В нашей реанимации часто проходят практику учащиеся медицинских училищ. И вот, недавно один из обучающихся задал мне вопрос, вынесенный в заголовок. Как часто врач реанимации спасает жизнь?
Удивительно, но, работая в медицине много лет, я никогда не задумывался над ответом на этот вопрос. Токарь, например, совершенно точно знает, сколько деталей он сделал за смену.
Сборщик компьютеров тоже безошибочно ответит на вопрос, сколько компьютеров ему удалось собрать. Но лечение пациентов настолько сильно отличается от всех других работ, что практически невозможно утверждать, что, оказав помощь определённому количеству пациентов, какой-то процент из них удалось спасти.
Бывает, что тактика, оказавшаяся ошибочной, не приводит к плохим последствиям, и наоборот, лечение в полном соответствии с рекомендациями не позволяет спасти жизнь человека.
Если, например, компьютер будет собран неправильно, заработать он просто не может. А человек, не получивший медицинской помощи, иногда выздоравливает.
Вспоминается притча о хирурге.
Ученики спросили его – сколько жизней ему удалось спасти за длительную врачебную карьеру. Хирург, подумав, ответил, что он уверен — однажды ему это определённо удалось.
Его пригласили в небольшую деревню, где у одного крестьянина нагноилась рана. Местный знахарь посоветовал завернуть пациента с лечебной целью в шкуру чёрной козы. Но хирург уговорил пациента на операцию, и тот поправился.
— Если бы Вы его не прооперировали, больной бы умер? – спросили ученики.
— Нет, он мог бы поправиться и сам, — ответил хирург. Но чёрную козу зарезали бы точно.
Можно ли было спасти жизнь молодого пациента?
ЭКГ 36-летнего мужчины, доставленного в реанимацию, можно было бы демонстрировать обучающимся ординаторам как безукоризненный пример нормы.
Ничего – ни нарушений проводимости или ритма, ни гипертрофии левого желудочка, ни ишемии. Но жалобы пациента были достаточными для того, чтобы врач скорой помощи принял верное решение о необходимости госпитализации.
Пациент рассказал, что в течение полутора месяцев он испытывал боли в грудной клетке, носящие неопределённый характер, без отчётливой связи с физической нагрузкой.
Например, несколько дней назад он быстро поднялся по лестнице на пятый этаж, что не вызвало никакого дискомфорта.
Но по утрам во время ходьбы от дома до места парковки автомобиля, он был вынужден останавливаться, несмотря на то, что надо было пройти всего 100-150 метров. Боль располагалась между лопатками, и относительно быстро проходила: полминуты, и можно двигаться дальше.
Участковый врач диагностировал остеохондроз. Позвоночник действительно немного искривлён, как и у большинства людей, работающих в вынужденном положении — пациент работает курьером на собственном автомобиле. Назначенные обезболивающие препараты и физиотерапия, не принесли существенного облегчения.
И вот, в день госпитализации пациент решился вызвать скорую помощь.
Приступ болей во время ходьбы был уж очень сильным, и впервые за полтора месяца сопровождался одышкой и обильным потом.
Оказалось, что у пациента отягощённая наследственность – мать в 40-летнем возрасте перенесла инфаркт, от которого, правда, успешно вылечилась, и в настоящее время чувствует себя хорошо. Уровень холестерина никогда не измерял. Курит около полутора пачек в день.
Учитывая отсутствие картины инфаркта, коронарография была отложена. В таких случаях рекомендации дают нам сутки – при нормальной ЭКГ есть время подумать.
Но через несколько часов пациент вновь пожаловался на боли в груди, и мы с хирургами приняли решение о проведении экстренной коронарографии.
Результаты исследования оказались неутешительными. У пациента было обнаружено два критических стеноза сосудов сердца. 95% стеноз ствола левой коронарной артерии (это наиболее крупный сосуд, питающий сердце) и 95% стеноз правой коронарной артерии.
Она снабжает задне-нижнюю стенку сердца, ишемия которой, вероятно, и вызывала у пациента боли в спине, похожие на остеохондроз.
Во время коронарографии было принято решение воздержаться от стентирования. Экстренное стентирование одного из почти полностью перекрытых бляшкой сосудов могло резко ухудшить кровоток по второму – сработал бы эффект «обкрадывания».
При столь тяжёлых поражениях коронарного русла возможно только аортокоронарное шунтирование. На следующее утро пациент был осмотрен кардиохирургами, и началась подготовка к операции, но, увы…
Прямо в присутствии кардиохирурга пациент пожаловался на одышку, и менее, чем через полчаса скончался от молниеносно развившегося отёка лёгких. До операции, которая могла бы сохранить ему жизнь, он не дожил лишь несколько часов.
По-видимому, коронарография привела к дестабилизации атеросклеротической бляшки основного ствола левой коронарной артерии, что привело к развитию инфаркта, поразившего практически всю сердечную мышцу.
На вскрытии обнаружен генерализованный атеросклероз. Как обычно и бывает в таких случаях, ножницы патологоанатома с громким хрустом разрезали кальцинированные сосуды, причём не только коронарные. Бляшками были усыпаны артерии шеи, нижних конечностей, а также все отделы аорты.
Пациент страдал семейной гиперхолестеринемией.
Липидограмма, взятая в момент поступления, оказалась чрезвычайно неблагоприятной. Общий холестерин 16,7, ЛПНП 14 ммоль/л.
В сочетании со злостным курением такие нарушения липидного обмена привели к преждевременной смерти молодого и внешне здорового человека.
Можно ли было предотвратить смерть пациента?
Более ранняя госпитализация – да, наверное, она могла что-то изменить. Безусловно, клиническая картина была не совсем типична.
Хорошая переносимость нагрузок нехарактерна для атеросклероза сосудов сердца, и тот факт, что иногда пациент мог быстро подняться на пятый этаж, не испытывая при этом болей, могла сбить с толку.
Но утренние боли, не дающие пройти и 150 метров по ровной поверхности – это классический симптом стенокардии.
Выявив эту особенность течения заболевания – резкое ухудшение утром и более-менее приличное самочувствие в течение дня, надо было отнестись к пациенту со всей серьёзностью, а не лечить его от остеохондроза.
Тем более, учитывая чрезвычайно неблагоприятную наследственность и злостное курение. Если бы в момент обращения был поставлен верный диагноз, пациент мог попасть в больницу ещё полтора месяца назад.
Повлияло бы это на прогноз? Не исключено. Но, скорее всего, и в момент появления первых жалоб бляшки уже имели критические размеры.
А вот если бы пациент хотя бы раз сдал кровь на холестерин (а все основания для этого были — инфаркт у матери в 40-летнем возрасте заставляет задуматься о наследственности), то вовремя проведённое обследование и лечение могли бы принципиально улучшить прогноз.
Считается, что у одного из 200-300 человек есть гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия. Это самое частое из генетически обусловленных заболеваний.
В настоящее время прогноз можно улучшить препаратами, о которых, в частности, шла речь в прошлой статье. Лечение увеличивает продолжительность жизни на многие десятилетия.
